Załącznik nr 1 do Instrukcji postępowania z dokumentacją medyczną

…………………………………………

miejscowość i data

Bieszczadzkie Pogotowie Ratunkowe

SPZOZ w Sanoku

ul. Jezierskiego 21, 38-500 Sanok

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zwracam się z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej:

Dane pacjenta:

Imię i Nazwisko ……………………………………PESEL …………………………………………

numer telefonu: …………………………………..., adres e-mail ……………………………………

Czas i miejsce zdarzenia ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zakres wnioskowanych informacji (należy wskazać jakie dane mają zostać udostępnione):

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………. ……………………………………….

podpis pacjenta lub osoby upoważnionej data, podpis przedstawiciela jednostki

Poniższe oświadczenie wypełnia WYŁĄCZNIE rodzic wnioskujący o udostępnienie dokumentacji medycznej swojego dziecka:

Oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym małoletniego ……………………………………………………. i nie zostałem pozbawiony praw rodzicielskich ani nie mam ograniczonego prawa do uzyskania informacji o stanie zdrowia mojego dziecka, jego leczenia lub do jego dokumentacji medycznej.

……………………………………….

data i podpis

Potwierdzenie udostępnienia dokumentacji

…………………………………………. ………………………………………………..

data, podpis przedstawiciela jednostki data i podpis pacjenta lub osoby upoważnionej