Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ PRZEZ KIEROWCÓW

POJAZDÓW Z UPRAWNIENIAMI DO PROWADZENIA POJAZDAMI UPRZYWILEJOWANYMI W RAMACH ZESPOŁU TRANSPORTU MEDYCZNEGO

DANE OFERENTA
Imię nazwisko/nazwa firmy
PESEL
Adres zamieszkania
Adres korespondencyjny
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
REGON/NIP

OBECNE MIEJSCE ZATRUDNIENIA:

(podać formę zatrudnienia oraz nazwę podmiotu)

1. …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

DOŚWIADCZENIE

Posiadam doświadczenie w udzielaniu świadczeń będących przedmiotem zapytania tj. świadczenie usługi kierowcy pojazdu uprzywilejowanego w ramach zespołu transportu medycznego lub ratunkowego ……………. miesięcy (należy podać )

ŚWIADCZENIA BĘDĘ PEŁNIĆ W RAMACH UMOWY:

(proszę zaznaczyć właściwe)

kontraktowej (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej),

Ilość godzin w okresie obowiązywania umowy nie może przekroczyć 732 godzin.

zlecenia (bez konieczności obowiązkowego ubezpieczenia emerytalno-rentowego),

Ilość godzin w okresie obowiązywania umowy nie może przekroczyć 552 godzin.

zlecenia (z koniecznością obowiązkowego ubezpieczenia emerytalno-rentowego).

Ilość godzin w okresie obowiązywania umowy nie może przekroczyć 552 godzin.

ZAKRES ŚWIADCZEŃ ORAZ OFERTA CENOWA:

Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia:

STAWKA BRUTTO ZA 1 H ŚWIADCZENIA USŁUG	MAKSYMALNA WARTOŚĆ UMOWY BRUTTO
STAWKA NETTO ZA 1 H ŚWIADCZENIA USŁUG	MAKSYMALNA WARTOŚĆ UMOWY NETTO

OŚWIADCZENIA:

1. Oświadczam, że jestem gotowy/a do udzielenia świadczeń kierowcy pojazdu z uprawnieniami do prowadzenia pojazdów uprzywilejowanych w zespole transportu medycznego w BPR SPZOZ w Sanoku.

2. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią zapytania ofertowego i nie wnoszę zastrzeżeń.

3. Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą i jestem wpisany/a do ewidencji działalności gospodarczej (wykreślić w przypadku gdy nie dotyczy).

4. Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy kierowcy z uprawnieniami do kierowania pojazdami uprzywilejowanymi.

5. Oświadczam, że posiadam zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym, określone w ustawie o kierujących pojazdami.

6. Oświadczam, że posiadam prawo jazdy kategorii B.

7. Świadomy/a odpowiedzialności karnej, potwierdzam prawidłowość podanych danych.

8. Na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r. 1304 z późn. zm.) zobowiązuje się przedłożyć Zamawiającemu informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie przestępstw określonych w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2023 r. poz. 172 oraz z 2022 r. poz. 2600), lub za odpowiadające tym przestępstwom czyny zabronione określone w przepisach prawa obcego. Dokumenty wymagane przy podpisaniu umowy.

9. Oświadczam, że zapoznałem się ze Standardami Ochrony Małoletnich obowiązującymi w BPR SPZOZ w Sanoku (dostępne na stronie internetowej https://bpr-spzoz.pl) i przedłożę Zamawiającemu oświadczenie na wzorze stanowiącym załącznik nr 1a do w/w Standardów wraz z określonymi w nim dokumentami (gdy wymagane) oraz odpowiednio oświadczenie na wzorze stanowiącym załącznik nr 1b do w/w Standardów (jeżeli dotyczy). Dokumenty wymagane przy podpisaniu umowy.

POUCZENIE

Nie zawiera się umowy z Oferentem w przypadkach określonych w § 2 ust. 4 Standardów Ochrony Małoletnich w Bieszczadzkim Pogotowiu Ratunkowym SPZOZ w Sanoku (dostępne na stronie internetowej https://bpr-spzoz.pl), tj. z Oferentem:

1) którego dane widnieją w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym lub który na podstawie informacji z odpowiedniego rejestru został skazany za którekolwiek z przestępstw określonych w pkt. 8 powyżej,

2) który nie przedłożył którejkolwiek z informacji (zaświadczenia) lub nie podpisał i nie przedłożył któregokolwiek z oświadczeń, o których mowa w pkt. 8 lub 9 powyżej.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO” informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Bieszczadzkie Pogotowie Ratunkowe SPZOZ w Sanoku, ul. Jezierskiego 21, 38-500 Sanok.

Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych, z którym można skontaktować się poprzez e-mail: iod@bpr-spzoz.pl w każdej sprawie dotyczącej przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

Podane przez Panią/Pana dane osobowe będą przetwarzane :

w celu przeprowadzenia procesu ofertowego aktualnie prowadzonego przez BPR SPZOZ w Sanoku na podstawie art. 6 ust. 1 lit b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych nr 2016/679 ( Rozporządzenie 2016/679), a w zakresie w jakim podał(a) Pan/Pani także dane fakultatywne – podstawą prawną przetwarzania jest zgoda, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia 2016/679

w celu ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami przez BPR SPZOZ w Sanoku – podstawą prawną przetwarzania danych jest prawnie uzasadniony interes BPR SPZOZ w Sanoku, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. f Rozporządzenia 2016/679

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do momentu zakończenia aktualnego procesu ofertowego, a w zakresie w jakim przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody – do jej wycofania. Okres przetwarzania może zostać każdorazowo przedłużony o okres przedawnienia roszczeń, jeżeli przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami przez BPR SPZOZ w Sanoku. Po tym okresie dane będą przetwarzane jedynie w zakresie i przez czas wymagany przepisami prawa.

Przysługuje Pani /Panu prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem.

Przysługuje Pani /Panu prawo: dostępu do treści danych oraz żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych osobowych oraz prawo wniesienia sprzeciwu względem przetwarzania danych.

Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy Rozporządzenia 2016/679.

Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu.

Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

Podanie danych osobowych jest wymagane przez BPR SPZOZ w Sanoku dla celów przeprowadzenia zapytania ofertowego. Konsekwencją niepodania tych danych jest brak możliwości rozpatrzenia Pani/Pana kandydatury w procesie ofertowym. W zakresie danych niewymaganych przez BPR SPZOZ w Sanoku podanie danych jest dobrowolne.

……………………………………. ………………………………………..

(miejscowość i data) (pieczątka i podpis Oferenta)

WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO OFERTY:

1. Dokument potwierdzający doświadczenie w kierowaniu pojazdem uprzywilejowanym (wymagany jeżeli doświadczenie w innym podmiocie leczniczym) .

2. Kserokopia prawa jazdy.

3. Kserokopia zezwolenia na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym wraz z aktualnym orzeczeniem lekarskim.