Zlecenie Transportu Prywatnego

Zlecenie Transportu Prywatnego
z dnia

Zleceniodawca:
Imię
Nazwisko
Adres
Telefon kontaktowy
Adres e-mail

Zlecenie na rzecz Pacjenta (jeżeli jest to osoba inna niż Zleceniodawca)
Imię
Nazwisko
Adres

Opieka medyczna podczas transportu:
lekarz —Proszę wybrać opcję—TAKNIE
ratownik medyczny —Proszę wybrać opcję—TAKNIE
kierowca - ratownik medyczny —Proszę wybrać opcję—TAKNIE
transport powrotny —Proszę wybrać opcję—TAKNIE

Transport pacjenta w pozycji:
—Proszę wybrać opcję—siedzącejleżącejinne

Proponowana data wyjazdu
Proponowana godzina wyjazdu

Docelowe miejsce transportu adres:

Forma płatności —Proszę wybrać opcję—PrzelewZaliczka

Czy wystawiać Fakturę VAT —Proszę wybrać opcję—TAKNIE